©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.

Operasyon Tekniği - TİROİt cerrahiSİnde

Operasyon Tekniği

Krikoid kartilajın 1 cm altından, cilt çizgilerine uygun Kocher’in transvers kolye insizyonu yapılır ve platisma kasına kadar devam edilir. İnsizyon boyu değişkendir, tipik olarak ortalama 5 cm kadardır ve simetrik olmalıdır. Daha büyük insizyonlar büyük tümörlerde, kısa şişman boyunlularda veya boynu açılmayanlarda ve tiroit bezinin aşağıya uzadığı hastalarda tercih edilir (2,39,40,41).


Üst flep, avasküler bir subplatismal alandan anterior juguler vene ve derine doğru platisma kasından tiroit kartilaj seviyesine doğru; alt flep benzer şekilde suprasternal oyuğa kadar mobilize edilir. Tiroidektomide hemostaz, paratiroit bezlerinin ve rekürren laringeal sinirin görülmesinde ve olası yaralanmasının önlenmesinde önemlidir (39,42).
Tiroit bezi sternohyoid ve sternotiroit kaslar arasında, derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası boyunca orta hat insizyonu ile eksplore edilir. Tiroit yüzeyindeki venlerin hasar görmemesi için özen gösterilmelidir (39,42).
En yüzeyel olan sternohyoid kas, daha derinde olan sternotiroit kastan künt disseksiyon ile ayrılır. Disseksiyona, laterale doğru sternohyoid kasın lateral kenarında ansa servikalis ve internal juguler venin medial kenarı görünene kadar devam edilir. Derin sternotiroit kas tiroit bezinden, medial tiroit ven veya venleri açıkta bırakacak şekilde künt ve keskin disseksiyon ile ayrılır (39,42).
Tiroit parmakla anteromediale çekilir ve lateral dokular ekartör ile posterolaterale çekilir. Orta tiroit ven bağlanır ve kesilir. Nadiren strep kaslar, büyük tiroit tümörlerinde iyi bir görüş için kesilebilir. Strep kaslar, yüksek seviyeden kesilmelidir ki; ansa hipoglossustan innervasyonu korunabilsin. Strep kaslara invaze olmuş tiroit kanserinde, tiroit dokusu ile birlikte kaslar anblok çıkartılmalıdır (2,39,42).
Tiroit üst kutbu, tiroitin inferior ve mediale retraksiyonu ile görünür hale gelir. Üst kutbun lateralindeki komşu dokular ve karotis kılıfının medialindeki dokular künt disseksiyon ile hızlıca mobilize edilebilir çünkü; o bölgede sinir yoktur. Daha sonra üst kutup kaudale ve laterale mobilize edilir. Disseksiyon alanı tiroide yakın olmalıdır ki; süperior laringeal sinirin eksternal dalına zarar gelmesin. Krikotiroid kası innerve eden; eksternal laringeal sinirin dallarının, açığa çıkarılması ve korunması için çaba gösterilmelidir. Dal, hastaların %80’inde krikotiroid kasın üzerinde görülür. Bundan sonra üst kutup damarları tek tek açığa çıkarılır, çıplaklaştırılır ve tiroit bezi üzerinde iki defa bağlanır (2,15,39).
Paratiroit bezlerini besleyen damarların yaralanma ihtimalini önlemek için yön önemlidir. Rekürren laringeal sinir, larinkse krikoid kartilaj seviyesinden girer, Berry ligamanının altından geçer ve larinkste krikotiroit kasa girer (2,12,15).
Bu noktada; üst paratiroit bezler görülebilir. Üst bez sıklıkla krikoid kartilaj seviyesinde bulunur. Alt paratiroit bez ise; genellikle inferior tiroit arter ile rekürren sinirin çaprazlaştığı yerin hemen altında bulunur. Hastaların %80’inde bezler arterin 1 cm civarında bulunur. Alt paratiroit bez; genellikle rekürren sinirin anterior konumundadır, böyle olmadığında genellikle timusta veya paratimik yağ içinde konumlanmıştır (2,12,15,16).
Tiroidin posterolateral sınırındaki tüm dokular, nazikçe dorsale doğru çekilerek tiroit tamamen mobilize edilir. Paratiroitlerin kanlanmasının bozulmaması için kapsülün üstündeki tüm damarlar bağlanır ve kesilir. Rekürren sinir içerebilecek hiçbir doku kesilmemeli veya klempe edilmemelidir (2,39,41,42).
İskemik tiroit bezinde, anterior yerleşimli veya tiroit lobuyla birlikte çıkarılmış olan paratiroitler eksizyondan sonra patolojiye gönderilmelidir.

Rekürren sinir açığa çıkartılmalıdır. Sinir sol tarafta daha medialde iken; sağ tarafta daha oblik seyirlidir. Operasyonun en zor kısmı; reküren sinirin Bery ligamanından geçtiği yerdeki disseksiyondur. Bu noktada, sinir tiroit dokusuna çok yakındır, içinden küçük bir damar geçen ligamandan aşağıya asılmıştır. Sinirdeki yaralanmalar, genellikle bu noktada meydana gelir. Bu noktada kanama meydana gelirse; yaralanmayı önlemek için nazikçe baskı uygulanarak kanama kontrol edilmelidir ve damarlar bağlanmalıdır. Kanamanın kontrolünde, elektrokoter kullanılmasından kesinlikle kaçınılmalıdır (2,39,41).


Hastaların %80’inde piramidal lob bulunmaktadır. Tiroit kartilaj seviyesi veya daha üstüne kadar serbestleştirilmelidir ve tiroit lobu ile veya istmus ile birlikte çıkarılmalıdır. Bir veya daha fazla lenf nodu istmusun üzerinde bulunurlar ve tiroit ile birlikte çıkarılmalıdırlar (39,42).
Lobektomi yapıldığında; istmus karşı bezle bir seviyede kesilmelidir ve üzerine dikilmelidir. Total tiroidektomi uygulandığında; karşı tarafta aynı prosedür izlenir. Eğer subtotal tiroidektomi (Graves’te veya multinodüler guatrda) yapılıyorsa; normal prosedür bir tarafta total lobektomi ve diğer tarafta subtotal lobektomi uygulamaktır (2,39,41).
Subtotal tiroidektomide, üst kutupta damarlar bağlandıktan sonra; lob boyunca inferior tiroit arterin giriş yerinin anterioruna kadar klempler yerleştirilir ve yaklaşık 4-8 gr tiroit dokusu bırakılır (41,42).
Hemostazı sağlamak için; tiroit kendi üzerine ve lateral fasyaya dikilir. Hemovak drenler nadiren gerekir. Geniş boşluklar oluştuğunda, örneğin; büyük substernal guatr çıkarıldığında kullanılabilir. Strep kaslar ve platisma emilebilir iplikler ile yaklaştırılır. Cilt subkutan dikişler veya klipler ile dikilir.

2.7. GRAVES VE HİPERTİROİDİZM TEDAVİSİNDE CERRAHİ

ABD’de Graves için cerrahi az kullanılsa da; birkaç durum için tercih edilen tedavidir. Çok büyük guatr, malign tiroit nodülleri, oftalmopatili hastalar, çocuklar, hamileler, 1 yıl içinde hamile kalmak isteyen kadınlar, psikolojik veya mental problemli hastalar ve uzun dönem takiplere uygun olmayan hastalar (15,43).


Hipertiroidi için cerrahinin pekçok avantajı mevcuttur. Tedavi hızlıdır, hipertiroidizmi durdurur, radyoaktif iyotun olası uzun dönem risklerini bertaraf eder ve histolojik inceleme için doku sağlar. Cerrahi, ayrıca hızlı kür sağlar, hızlıca çocuk edinme şansı verir ve radyasyona eşlik eden potansiyel ve hayatı tehdit eden tirotoksik kriz riskini ortadan kaldırır. Ayrıca; yerine konacak tiroit hormonun tam titrasyonu vardır ve göz tutulumu olan hastalarda tedavide steroid kullanımını ortadan kaldırır. Deneyimli ellerde komplikasyon riski düşüktür (15,44).
Ötiroidizm, cerrahiden sonra birkaç gün içinde gerçekleşirken RAİ tedavisinde 4-6 ay içinde gerçekleşir. Hamilelik sırasında cerrahi güvenilirdir, laktasyon ve gelecek gebelikler hızlıca mümkündür (2).
Buna kıyasla; RAİ tedavisinde hamilelik kontrendikedir, 1 yıl boyunca hamilelikten sakınılmalıdır ve emziren annelerde uygulanamaz. Hipertiroidizme neden olabilir. Ayrıca radyasyon tedavisi, benign tiroit kanseri ve genç hastalarda malign transformasyon riskinde artış taşır. Daha agresif tiroit kanseri ortaya çıkarır ve oftalmopatiyi kötüleştirebilir (15,44).
Cerrahi antitiroit ilaçların potansiyel komplikasyonlarını ortadan kaldırır. Propiltiurasil (PTU) tedavinin ilk 3 ayı sırasında %0,2-0,5 arasında agranülositoza yol açar. İlk 2 ay da %15-30 transaminaz düzeyleri yükselir. Metimazol, agranülositoza yol açmadığı halde; fulminan hepatit, akut hepatik nekroz, antinötrofil sitoplazmik ilişkili (ANCA) vaskülit, kolestatik sarılık ve lupus like sendromu, glomerülonefrit bu ilaca bağlı gelişebilir. Antitiroit ilaçlar, plasentadan geçer ve fetusta hipotiroidik guatra ve kretenizme sebep olur. Metimazol yenidoğanlarda aplazi kutis, skalp defektlerine neden olabilir. Dahası hastalar ilaçtan 6-12 hafta sonrasına kadar ötiroit hale gelmez. Hastaların %40’ında 2 yıl içinde başarısızlık olur ve 6 aylık tedavi sonrası %60 rekürrens vardır (2,10,15,30).
Hipertiroidizm için diğer tedavilere göre cerrahi, oftalmopatili hastalarda hastalığın kalıcı kontrolünü sağlar. Ayrıca kortikosteriodlerin potansiyel toksisitelerini ortadan kaldırır.
Çok az prospektif randomize çalışma; oftalmopatili veya oftalmopatisiz hastalarda radyoaktif iyot ve glikokortikoidlerin etkilerini incelemiştir. Radyoaktif iyot tedavisi alanlarda, 2-6 ay sonra %15 hastada oftalmopati gelişmiş ya da oftalmopati kötüleşmiştir. Bu gruptaki; sınırda oftalmopatili hastaların hiçbirinde değişme olmamıştır. RAİ ve prednizon ile kombine tedavi edilmiş sınırda oftalmopatili hastaların %67’sinde düzelme olmuş, hiçbir hastada kötüleşme olmamıştır (15).

Radyasyonla birlikte; sebebi açıklanamayan kardiyovasküler, serebrovasküler hastalık, fraktürler ve tüm bu nedenlerden dolayı mortalite riski artmıştır (15).


Abe ve arkadaşları; oftalmopatili Graves’li hastalarda subtotal tiroidektomi ve RAİ tedavisinin sonuçlarını karşılaştırmıştırlar. Tüm hastalar, ötiroidizm sağlanması için yeterli antitiroit ilaç tedavisi almıştır. Bunlardan yüksek TSH reseptör antikor titreli olanlar tiroidektomi veya RAİ için düşünülmüştür. Başlangıçta proptozisi olmayan hastalarda, göz hastalığı cerrahi tedavi grubunda %7,1, medikal tedavi grubunda %9,2, RAİ grubunda %11,9 görülmüştür. Cerrahi tedavi grubunda, hastaların %5,6’sında proptozis ilerlemiş ve %16,7’sinde hafiflemiştir. RAİ’de bu oran %10,4’e %3’tür. Cerrahi yapılan hastaların %75’inde, medikal tedavi yapılan hastaların %61,5’inde, RAİ tedavi yapılan hastaların %25’inde göz bulgularında iyileşme olmuştur. Bu çalışma, Graves hastalığı ve ek olarak göz tutulumu varsa cerrahinin, RAİ tedavisinden daha üstün olduğunu işaret etmektedir. Bu yüzden Graves hastalığının tedavisinde RAİ’un rolü çelişkilidir (15).
Cerrahi, hayat boyu tiroit hormon desteği gerektirir. Plummer hastalığı için antitiroit ilaçlarla tedavi de, hayat boyudur. Çünkü; Graves hastalığının spontan remisyonundan farklı olarak, toksik MNG’nin ilaca yanıtı belirsizdir. Toksik MNG, tedavi sonrası sıklıkla persiste eder. Plummer hastalığında radyasyon tedavisinin amacı otonom dokunun tahribi ve ötiroidizm sağlanmasıdır. RAİ dozu değişkendir, bir çok doz gerekebilir. Uptake sıklıkla göreceli olarak düşüktür, yüksek doza gerek vardır (Graves hastalarına verilenin yaklaşık 2 katı). Uptake otonom toksik nodülde lokalizedir ve kalan tiroit dokusu baskılanmıştır. Nodüle komşu tiroit dokusu, 2000 rad alır. Bu doz tiroit kanserine neden olmak için yeterlidir. Nadiren gerçekleşse de; substernal uzanımı olan büyük MNG’de kullanılırsa, radyasyona bağlı tiroidit, akut tiroit büyümesi ve hava yolu basısına neden olabilir (15,30).
Yüksek doz I131 gerekliliği, tedavi sonrası birkaç yıl boyunca persiste eden kserostomi veya kseroftalmiye neden olabilir. Bu yüzden cerrahi; MNG’nin tedavisinde ilk seçenektir. RAİ tek sıcak nodülde, suprese normal ekstranodüler doku RAİ’u konsantre edemediğinden efektif olmaya devam etmektedir. Orta şiddette hipertiroidik hastalar veya cerrahi için yüksek riskli hastalar da bu tedaviden yarar görebilirler (45).
Cerrahi, jüvenil Graves hastalığında kısmen yararlıdır. 11-15 yaş arası bayanları etkilemektedir. Çoğu çocuk şu şekilde görülür; emosyonel labilite, hiperaktivite, sinirlilik ve öğrenme güçlüğü. Bu popülasyonda; zayıf kompliyans, yan etkiler ve hastalığın agresifliğinden dolayı medikal tedavi %60-80 oranında başarısızdır. Cerrahi ile karşılaştırıldığında RAİ tedavisinde daha yüksek rekürrens, hipotiroidizm ve hiperparatiroidizm insidansı vardır. RAİ tedavisi uygulanan çocuklarda, yetişkinlere nazaran daha çok hiperparatiroidizm görülür. Ek olarak; RAİ alan hastalarda, genel popülasyona göre daha çok kanser riski vardır, bu risk yaşla ters orantılıdır (15,30).
Tiroidektomi, medikal tedavi sırasında ciddi allerjik reaksiyon gelişen hastalarda yararlıdır. Hamilelikte cerrahi, genellikle 2. trimesterde gerçekleştirilir. Önceki medikal tedaviler, cerrahiye ek teknik zorluk çıkarmaz. Ayrıca RAİ sonrasında; subtotal tiroidektomiye göre daha fazla hipotiroidizm olasılığı vardır. RAİ tedavisinde; 6 hafta ile 6 ay arasında, etkiler ortaya çıkana kadar latent dönem vardır. Bu dönemde antitiroit ilaçlar verilmelidir. Bunun yanında; cerrahiyle hızlı remisyon sağlanır. Total veya totale yakın tiroidektomi göz bulgularını durdurur veya iyileştirir. Ama RAİ, steroidle birlikte verilmediği sürece Graves oftalmopatisini arttırır. Substernal guatr için; asemptomatik olsa dahi her zaman cerrahi önerilir (46).
Plummer hastalığında; eğer hastada obstrüktif semptomlar varsa veya eğer guatrda tümörden şüpheleniliyorsa cerrahi tedavi seçeneğidir. Düşük rekürrens oranı vardır ve hasta büyük guatr hacminden ve eşlik eden kardiyak bulgulardan kurtulur (15).
Hipertiroidizm için cerrahinin bir dezavantajı; eğer yetersiz doku çıkarılmışsa hastalığın persiste etmesi veya tekrarlayabilmesidir. Beklenen hipotiroidizm, totale yakın tiroidektomi sonrası gelişir ve hayat boyu tiroit hormonu replasmanı gerekir (47,48,49).
Diğer sebepler; genel anesteziye bağlı riskler, postoperatif rahatsızlık, olası insizyon skarı, hipokalsemi riski, enfeksiyöz komplikasyonlar, rekürren laringeal ve süperior laringeal sinir hasarı, hayat boyu gerekecek tiroit hormon replasmanıdır (15,48).
Tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemi, multifaktöryeldir. Faktörler; paratiroit dolaşımı bozulması, yaralanma, paratiroit dokusunun kazayla çıkarılması, disseksiyona bağlı veya hemodilüsyondur. Hipokalsemi semptomları, birkaç gün içinde gerçekleşir. Eğer erken saptanmazsa; hipokalsemi hayatı tehdit edebilir. Laringeal sinir hasarı cerrahi tecrübe ile ilişkilidir (2,15,30,47,48,49).

?


opoznannie-prishelci---34.html

opoznannie-prishelci---5.html

opoznannie-prishelci--.html

opp-ib-college-gt-road-12.html

opp-ib-college-gt-road-6.html