1 ... 29 30 31 32 33 34 35 36 ... 63

Оперативное лечение. Показанием - Острый аппендицит у детей

страница33/63
Дата23.02.2018
Размер3.05 Mb.
Просмотров68
Скачиваний0

Оперативное лечение. Показанием

к применению срочной операции являются:

  • неосложненные грыжи, независимо от величины;

  • грыжи осложненные: а) разрывом оболочек, б) незаращением желточного протока;

  • сочетание грыжи пупочного канатика с врожденной кишечной непроходимостью.

Противопоказаниями

к применению оперативного метода являются:

  • грыжи, осложненные гнойно-некротическим расплавлением оболочек мешка;

  • грыжи в сочетании с тяжелыми со­путствующими пороками развития, которые делают операцию технически невозможной или угрожающей жизни ребенка.

Обезболивание при грыжах пупочного канатика зависит от характера предполагаемого оперативного вмешательства. Если оперативное вме­шательство осложняется резекцией кишки, ревизией органов брюшной полости, отсепаровкой на значительном протяжении кожных лоскутов, в таких случаях показано комбинированное обезболивание.

Особенности форм и, главное, размеров грыж пупочного кана­тика диктуют различия в хирургическом пособии в каждом от­дельном случае.

Одномоментная радикальная операция. Ее применение пока­зано во всех случаях небольших грыж и средних, когда содер­жимым их является только кишечник. У этих детей брюшная по­лость развита достаточно для принятия пролабированных органов.

При грыжах средней величины, нередко погру­жение содержимого в брюшную полость осуществляется без за­метного насилия, но при попытке полного сближения краев дефекта появляются признаки повышения внутрибрюшного давле­ния. В таких случаях применяют ауто- или аллопластическое закрытие дефекта.

Наличие в грыжевом мешке печени делает невозможным ис­пользование радикальной операции или ее вариантов. Насиль­ственное погружение содержимого приводит к чрезмерному по­вышению внутрибрюшного давления и гибели ребенка. Избежать этого грозного осложнения можно применением двухмоментной операции. Двухмоментная операция. Первый этап двухмоментной опе­рации показан при всех больших грыжах и при средних, содер­жащих печень. У детей, оперированных по двухмоментной методике, после первого этапа операции образуется вентральная грыжа. Дети, оперированные по двухмоментной методике подлежат диспансерному наблюдению по поводу имеющейся у них вентральной грыжи, которая с ростом ребенка увеличивается (особенно после того, как ребенок начи­нает вставать на ноги и ходить). В связи с этим второй этап операции по поводу вен­тральной грыжи выполняется в возрасте около 1 года.

Послеоперационное ведение новорожденных с грыжами пупоч­ного канатика требует внимательного отношения.

Консервативное лечение.

Консервативный метод включает в себя местное и общее лечение.

Местное лечение направлено на заживление раневой поверхности, которая образовалась в результате некроза и гнойного расплавления бессосудистых оболочек грыжевого мешка.

Обработку грыжевого мешка производят дезинфицирующими и дубящими средствами, которые осторожно наносят с помощью ватных или марлевых шариков. В результате по­стоянного давления грыжевое выпячивание частично погру­жается в брюшную полость. Перевязки производят ежедневно.

Общее лечение должно быть направлено на предупрежде­ние раневого истощения, инфекции: антибактериальная терапия, витаминотерапия.

Отдаленные результаты: отсутствие нормального кож­ного пупка является единственным косметическим недостатком.

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи, по данным нашей клиники, наблюдаются в 4% случаев по отношению к грыжам других локализаций.

Образование пупочной грыжи связано с наличием анатомического сла­бого места в области пупка. Через пупочное кольцо у плода проходят пу­почные сосуды (вена, две артерии) и облитерированный тяж мочевого протока. Артерии и мочевой проток расположены в нижней половине пу­почного кольца и спаяны между собой плотными тяжами соединительной ткани. В верхней половине пупочного кольца проходит только пупочная вена. Она эластична и окружена рыхлой клетчаткой. Пупочная фасция в этом месте может также отсутствовать. Таким образом, верхняя половина пупочного кольца является своеобразным слабым местом передней брюш­ной стенки, куда при повышении внутрибрюшного давления могут пролабировать брюшина и внутренние органы. Клиническая картина. При осмотре больного ребенка обра­щает на себя внимание растянутый и выбухающий кожный пу­пок. Выпячивание имеет округлую или эллипсоидную форму, в положении стоя или при натуживании оно увеличивается в раз­мерах, становится напряженным, кожа над ним не захватывается в складку. Если ребенок лежит и спокоен, то грыжевое выпячи­вание может не определяться, так как содержимое грыжи само­стоятельно погружается в брюшную полость. Кожа над выпячи­ванием не изменена, кроме небольшого участка на вершине или ближе к нижнему полюсу грыжи, где имеется небольшой пиг­ментированный рубец, являющийся следствием зажившей пу­почной ранки.

После погружения содержимого грыжи в брюшную полость прощупывается плотный край апоневротического пупочного кольца.

Обычно никаких субъективных расстройств наличие пупочной грыжи не дает, ущемление наблюдается чрезвычайно редко.

В типичных случаях диагноз пупочной грыжи не представляет затруднений и дополнительных методов обследования не требует.

Лечение

. В отличие от грыж других локализаций пупочные грыжи склонны к самоизлечению в течение первых 2—3 лет жизни. Способствовать этому можно проведением комплекса кон­сервативных мероприятий: выкладывание ребенка на живот, массаж передней брюшной стенки, профилактика запоров и вирусных респираторных инфекций.

Техника операции по способу Spitzy (1920). Про­водят полукруговой разрез, отступя от основания грыжевого вы­пячивания книзу на 1—2 см, и кожу вместе с подкожной клет­чаткой отсепаровывают кверху в виде лоскута. Вы­деляют грыжевой мешок и освобождают его шейку от сращений в области пупочного кольца. Дистальная часть грыжевого мешка остается при этом в связи с отсепарованным кожным лоскутом. Грыжевой мешок вскрывают, свободное содержимое вправляют в брюшную полость, после чего его пересекают поперечно у вер­хушки. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, завязывают на две стороны и мешок отсекают. Оставшуюся у кожного лоскута часть грыжевого мешка удаляют. Грыжевые ворота закрывают наложением шел­ковых швов на края апоневроза в поперечном направлении. По косметическим соображениям удаление пупка не­целесообразно, кожный лоскут помещают на место и рану уши­вают. В подкожную клетчатку подводят резиновый выпускник.

Техника операции по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на апоневроз вокруг дефекта в области пупочного кольца.

Лечение пупочных грыж дает хоро­шие результаты. Рецидивы и осложнения редки.

Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота встречаются у детей редко (по нашим данным—в 0,8%). Возникновение их связано с недораз­витием апоневроза, в результате чего образуются щелевидные де­фекты, через которые пролабируют предбрюшинный жир, брю­шина и органы брюшной полости (чаще всего сальник). По ло­кализации грыжи белой линии делят на надпупочные, околопу­почные и подпупочные (А. И. Крымов).

Клиническая картина. По ходу белой линии определяется выпячивание, имеющее округлую форму, обычно небольших размеров (1—2 см в поперечнике). Оно легко вправляется в брюшную полость, после чего прощупывается щелевидный дефект в апоневрозе.

При ущемлении больной испытывает сильные боли в животе, возможна рвота. Общее состояние ребенка ухудшается. Грыжа становится невправимой, напряженной и болезненной.

Лечение.

Лечение грыж белой линии живота только опера­тивное. Операция производится в возрасте не раньше 5 лет. При ущемлении грыжи операция должна быть предпринята немедленно, в любом возрасте ребенка, под общим обезболиванием.

Техника операции. Выделение дефекта апоневрозе, ушивание его отдельными узловыми швами.

Рецидивы грыж белой линии живота крайне редки.

Аномалии влагалищного отростка брюшины

Различают следующую патологию, вызванную нарушением облитерации влагалищного отростка:



  • у мальчиков – врожденные паховые грыжи, водянки яичка и семенного канатика (сообщающиеся и несообщающиеся);

  • у девочек – врожденные паховые грыжи (Нукиев дивертикул), кисты Нука.

Паховые грыжи

Паховые грыжи наблюдаются у детей наиболее часто. Среди грыж различной локализации паховые грыжи составляют 80-90%. У мальчиков они встречаются в 9—10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние—2&%, двусторонние— 15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка.

Около четвертого месяца утробной жизни яички с обеих сторон распо­ложены внебрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца начинается прохождение яичка через паховой канал, и к рождению ребенка процесс опускания яичка уже закончен. Влагалищный отросток облитерируется на всем протяжении, кроме самой дистальной части его, которая образует собственную влагалищную оболочку яичка. У девочек брюшинный отросток также полностью облитерируется, а в паховом канале проходит только круглая маточная связка. Однако заращение влагалищного отростка к мо­менту рождения заканчивается не всегда.

Незаращение влагалищного отростка является предраспола­гающим фактором в образовании врожденных паховых грыж, ко­торые всегда бывают косыми.

Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишеч­ника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют бры­жейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие внутренности попадают в гры­жевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть присте-ночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи на­зывают скользящими. Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre).

Клиническая картина. Паховые грыжи проявляются выпячи­ванием, которое имеет овальную форму и выполняет наружное отверстие пахового канала. Оно становится напряженным при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется. У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции без­болезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осу­ществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание. После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.

Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с со­общающейся водянкой оболочек яичка. Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение Дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному диагнозу помогает симптом “просвечивания”, который характерен для водянки.

Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По дан­ным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев.

Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появле­ние невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, — все это позволяет свое­временно и правильно ставить диагноз.

Дифференциальный диагноз следует проводить пре­жде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом.

Лечение.

Лечение паховых грыж только оперативное. Дети с паховыми грыжами должны направляться в хирургический стационар в возрасте в основном после 6 месяцев. Хотя показанием к оперативному вмешательству является сам диагноз, поэтому дети, угрожаемые по развитию ущемленной грыжи, могут оперироваться и в более ранние сроки. Операция в этом возрасте предупреждает возможные ущемления, связанные с возрастающей активностью ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики в связи с расширением диеты.

Операцию грыжесечения проводят под общим обезболи­ванием.

Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хи­рургической практике используют принцип операции Ру. Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. В настоящее время используется операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мар­тынова — Жирара (1901) или Боброва (1892).

Техника операции. Доступ Фелиссе над областью наружного пахового кольца, в рану выводят грыжевой мешок (влагалищный отросток), отделяют его от покрывающих оболочек и эле­ментов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое. Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоя­тельно погружается в предбрюшинное пространство. Если выде­ление всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сра­щений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.

После удаления грыжевого мешка яичко с его оболочкой воз­вращают в мошонку и приступают к пластике грыжевых ворот.

Способ Ру — Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для про­хождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2—3 шелковыми швами.

У детей со слабым апоневрозом в паховой области и широком паховом кольце целесообразно применение пластики пахового ка­нала по способу Ру — Оппеля. При этом методе также укре­пляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежа­щие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).

Способ Мартынова — Жи­рара. Отдельными узловыми шел­ковыми швами захватывают верхний край рассеченного апонероза наруж­ной косой мышцы живота, подлежа­щие внутреннюю косую и попереч­ные мышцы и подшивают к внут­ренней поверхности пупартовой свя­зки над семенным канатиком. Ниж­ний листок апоневроза кладут по­верх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы паль­то).

Способ Боброва. Пластику производят однослойно — в шелко­вые узлы захватывают верхний ли­сток апоневроза вместе с подлежа­щими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.

При операции у девочек наружное отверстие пахового канала после иссечения грыжевого мешка ушивают наглухо.

Операцию заканчивают орошением подкожной клетчатки рас­твором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.

Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной опе­рации. Однако считается допустимым в первые 8—12 ч после ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячи­вания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10 — 15 мин ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильствен­ное вправление руками не допускается. Не следует пы­таться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бы­вают ущемлены, как правило, вправиться не могут. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1—1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное опера­тивное вмешательство. Операцию производят под общим обезбо­ливанием.

Если во время операции ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную по­лость и производят пластику пахового канала. При выраженных расстройствах кровообращения в со­судах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган под­вергают резекции в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде показана постепенная двигательная активность, перевязки, анальгетики.

Рецидивы, могут составлять 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники проведения операции.

Водянка и кисты яичка и семенного канатика

скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки около яичка (яичка), около семенного канатика (семенного канатика). Сообщающаяся, изолированная (киста). Симптомы: безболезненное, гладкое, флюктуирующее невправимое, дающее тупость при перкуссии опухолевидное образование в мошонке или в паховой области, при просвечивании - светится

. Лечение:

хирургическое после 1,5 - 2 лет.

НЕ О ПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ

Правильное понимание проблемы неопустившихся яичек возможно лишь при условии наличия точ­ных определений, понятий и терминов, особенно когда один исследователь анализирует и сравни­вает свои данные с данными других исследовате­лей. Термин неопустившиеся яички используется для описания всех случаев расположения яичка не в мошонке, за исключением ситуаций, когда яичко ретрагировано (подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в мошонку. Под крипторхизмом исторически под­разумевался порок развития, при котором яичко остается в брюшной полости. В настоящее время, однако, этот термин используется как синоним неопустившихся яичек. Иногда яички опускаются, следуя по нормальному пути, но обнаруживаются в аномальном положении — данную патологию расценивают как эктопию яичка. В редких слу­чаях яичко вообще отсутствует (анархизм). Полиорхидизм представляет собой состояние, при кото­ром имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустившимся.

Эмбриология.

Эмбриологически яички образу­ются из медиальной части урогенитального гребня, простирающегося от диафрагмы в малый таз. По мере развития эмбриона яички опускаются в ниж­ний отдел живота и лежат там в непосредственной близости от внутреннего пахового кольца. При остановке процесса опускания яички могут быть обнаружены в любом месте — от почки до внутрен­него пахового кольца. Опускание осуществляется при участии губернакулума — тяжа из незрелой мезенхимальной ткани, который может направлять яичко и придаток в мошонку, на промежность, в область лобка, полового члена или бедра. Пре­обладание какой-либо из частей губернакулума как раз и бывает причиной аномальной миграции яичка после его прохождения через внутреннее па­ховое кольцо. До начала опускания происходит увеличение яичка в размерах и удлинение канатика. Быстрое опускание через внутреннее паховое кольцо начинается приблизительно на 28-й неделе, левое яичко при этом “обгоняет” правое. В норме преобладает мошоночная часть губернакулума и яичко опускается позади влагалищного отростка брюшины, будучи почти со всех сторон окружено этим отростком, а также внутренней семенной фас­цией и волокнами кремастера. Когда опущение завершено, незначительные остатки губернаку­лума обнаруживаются лишь при микроскопиче­ском исследовании. Факторы, инициирующие опу­скание яичек, пока еще недостаточно известны. Исследования показывают, что для опускания яичек необходимо наличие достаточного количе­ства мужских гормонов. Наиболее высокий уро­вень мужских гормонов в материнском циркуляторном русле обнаруживается на 28-й неделе. Таким образом, считается, что задержка процесса опущения яичек может быть обусловлена сниже­нием уровня мужских гормонов или неспособ­ностью органа адекватно реагировать на воздей­ствие этих гормонов.

Browne обнаружил и описал поверхностный паховый карман, расположенный ниже скарповской фасции кпереди от апоневроза наружной косой мышцы и непосредственно над паховым каналом. Он установил, что 80% яичек, расположенных не в мошонке, лежат в этом кармане и что именно здесь находятся подтянутые (ретрагированные) яички, когда они не в мошонке. Данная концепция имеет важное значение, ибо объясняет, что подтя­нутое (ретрагированное) яичко является вариан­том нормы, а не врожденным пороком. У обезьян (макаки) при рождении яички находятся в мошон­ке, но через 5 дней они подтягиваются в по­верхностный паховый карман, где и находятся до пубертатного возраста. Только у людей (мужчин) и у шимпанзе мужского пола яички постоянно находятся в мошонке.

Патология.

Неопустившееся яичко может быть обнаружено в любом месте — от ворот почки до наружного пахового кольца, причем по сравнению с нормальным опустившимся яичком, оно обычно меньше по размерам, мягче по консистенции и более удлиненное. Когда во время операции очи­щены и обнажены волокна кремастера и внутренняя семенная фасция, то видно, что придаток яичка либо свободно соединен с яичком, либо лежит отдельно. Придаток опускается дальше яичка, а семявыносящий проток удлинен по срав­нению с сосудами яичка. Когда яичко остается в канале, то оно обычно лежит внутри влага­лищной оболочки, которая тоньше обычного грыже­вого мешка. Привесок яичка часто выпячивается. В 90% (не считая ретрагированных яичек) имеется открытый вагинальный отросток или истинный грыжевой мешок. Когда яичко обнаружено, то при проксимальном его подтягивании часто можно ощутить аномальное прикрепление губернакулума. Редко выявляется кожная впадина мошонки, как это бывает, когда проксимальная тракция осуще­ствляется при наличии опустившегося яичка.

Частота.

Неопущение яичка редко встречается у взрослых. В 50% случаев бывает неопущенным правое яичко, в 25 % — левое и в 25% — оба яичка. Частота поражения с той или другой стороны соответствует этим показате­лям при паховых грыжах у детей и объясняется очередностью опускания яичек — правое опускает­ся позже, чем левое. У недоношенных детей при рождении крипторхизм отмечается в 8 раз чаще, чем у доношенных. К году жизни это превыше­ние становится десятикратным, и частота крипторхизма у детей, родившихся недоношенными, со­ставляет в этом возрасте 5,4%, а у родившихся доношенными — 0,5%. Ретракция яичка также бо­лее часто обнаруживается у недоношенных детей, и требуется очень внимательный осмотр, чтобы от­личить это состояние от крипторхизма.

Диагностика.

Диагноз неопущения яичка обыч­но ставится родителями или при первом осмотре ребенка врачом. Чрезвычайно важно четко отли­чить ретракцию яичка от истинного крипторхизма. Ребенок лежит на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней под­вздошной ости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь “выдоить” содержимое канала в мошонку. Если яичко перемещается при этом в мошонку, то, даже если оно снова подтяги­вается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз неопущения яичка должен быть исключен и можно с уверенностью предполагать, что яичко займет нормальное положение в мошонке, когда содержание эндогенных мужских гормонов достиг­нет уровня, характерного для взрослого человека. Операция в таком случае не показана. Полезно предоставить родителям возможность участвовать в обследовании ребенка и даже самим пропальпировать яичко, находящееся в мошонке. Иногда под­тянутое яичко можно низвести в мошонку в поло­жении пациента сидя со скрещенными ногами (“по-турецки”), если в положении лежа на спине это не удается сделать. В редких случаях яичко не пальпируется, хотя в последующем на операции оно обнаруживается.

Данные лабораторного обследования обычно нор­мальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезио­логов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встре­чаются у них чрезвычайно редко. Проведение ультразвукового обследования, компьютерной то­мографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний. У детей с дву­сторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и вы­соким уровнем лютеинизирующих гормонов не по­казана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.


Каталог:

file -> biblio -> uchlit
uchlit -> Общая характеристика и классификация повреждений живота
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Общие понятия
uchlit -> Для внутрикафедрального пользования
uchlit -> Механическая желтуха: современные методы диагностики и лечения
uchlit -> Для внутрикафедрального пользования
uchlit -> Для внутрикафедрального пользования
uchlit -> Острые нарушения мезентериального кровообращения


©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opuholi-vnutrennej.html

opuholi-yaichnikov-.html

opuholyu-serdechn.html

opus-projects-user-10.html

opus-projects-user-15.html